Najviac podnetov sa však týkalo postupu Všeobecnej zdravotnej poisťovne (ďalej len „VšZP“) pri schvaľovaní úhrady lieku v tzv. osobitných prípadoch. V praxi išlo o lieky v režime osobitnej úhrady, t. j. namiesto úhrady lieku v štandardnom režime. V týchto prípadoch boli žiadosti pacientov zamietnuté.

Nelogický argument neuhradenia lieku

Napríklad v jednom z preskúmavaných podnetov požiadal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v mene poistenca VšZP o úhradu lieku KEYTRUDA. Strohé konštatovanie, že liek KEYTRUDA je registrovaný a uvedený v platnom zozname kategorizovaných liekov, pričom terapeutická indikácia nie je uvedená v časti B zoznamu „Indikačné obmedzenia“, ktorým VšZP odôvodnila neschválenie úhrady, nepovažoval verejný ochranca práv za postačujúce. Táto skutočnosť ani nemôže byť logickým argumentom neuhradenia lieku podľa uvedeného ustanovenia, keďže, ako taká, predstavuje právny predpoklad rozhodovania o žiadosti v režime osobitnej úhrady, namiesto úhrady lieku v štandardnom režime.

Veľmi podobný scenár mal aj ďalší preskúmavaný prípad. Aj tu bola dôvodom na nesúhlas VšZP s úhradou lieku Spinraza pre poistenca skutočnosť, že právny nárok na úhradu lieku nevznikol pre nesplnenie indikačného obmedzenia. Pritom práve pre nesplnenie indikačného obmedzenia poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žiadal o schválenie úhrady lieku.

Prípad onkologickej pacientky

Problém s odôvodnením rozhodnutia verejný ochranca práv zaznamenal v roku 2023 aj v prípade podávateľky, ktorej bol diagnostikovaný generalizovaný kolorektálny karcinóm. Jej ošetrujúci onkológ žiadal pre podávateľku podnetu kombinovanú liečbu liekmi Erbitux (cetuximab) a Braftovi (enkorafenib), pretože neboli splnené indikačné obmedzenia liekov. Žiadosť o úhradu lieku Braftovi bola VšZP zamietnutá s odôvodnením, že úhrada lieku nie je možná, pretože zdravotná poisťovňa nemá s výrobcom, resp. držiteľom registrácie, dohodnuté žiadne podmienky úhrady nad rámec aktuálne platných indikačných obmedzení. Pritom takéto kritérium (samé osebe, bez splnenia ďalších podmienok) nie je uverejnené vo všeobecných kritériách pre úhradu liekov a dietetických potravín nad rámec kategorizácie zverejnených na webovom sídle VšZP. V odôvodnení rozhodnutia verejný ochranca práv ani nenašiel odpoveď na otázku, či podávateľka podnetu spĺňa podmienky na úhradu lieku v zmysle ustanovenia § 88 ods. 9 zákona o úhrade liekov. Podľa tohto ustanovenia platí, že zdravotná poisťovňa môže v odôvodnených prípadoch rozhodnutím odsúhlasiť poskytnutie lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca, najmä vtedy, ak je jedinou vhodnou možnosťou.

Verejný ochranca práv neposudzuje rozsah úhrady liekov

“Ako verejný ochranca práv neposudzujem otázku rozsahu zdravotnej starostlivosti či rozsahu úhrady liekov. Je to otázka nastavenia zdravotnej politiky štátu, ktorá býva spravidla podmienená rozsahom finančných prostriedkov, ktoré sú k dispozícii pre zdravotníctvo. Rešpektujem aj to, že zrejme nie je v možné vyhovieť všetkým žiadostiam o úhradu liečby a zdravotná poisťovňa musí vziať do úvahy svoje finančné možnosti.“ prízvukuje verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský.

Rozhodnutie je potrebné riadne odôvodniť a vylúčiť tak ľubovôľu pri rozhodovaní

„Ak však pacient zažiada poisťovňu o preplatenie lieku, poisťovňa musí dodržiavať formálne a materiálne aspekty konania o žiadosti. Poisťovňa rozhoduje o právach a povinnostiach poistenca. Tie spočívajú v určení, či poistencovi bude z prostriedkov verejného zdravotného poistenia poskytnutá ním požadovaná úhrada. Práve skutočnosť, že na osobitnú úhradu (na rozdiel od úhrady lieku v štandardnom režime) neexistuje právny nárok, podľa môjho názoru, ešte viac umocňuje požiadavku riadneho a presvedčivého odôvodnenia výsledku posudzovania žiadosti. Pacient musí vedieť prečo mu poisťovňa neschválila liek. Je to nesmierne dôležité aj s prihliadnutím na to, že často ide o poslednú možnosť pacientov dostať sa k dostupnej liečbe, ktorá im môže zlepšiť kvalitu života, či dokonca život zachrániť. O to dôležitejšie však je, aby odôvodnenie rozptýlilo všetky pochybnosti o riadnom posúdení každej takejto žiadosti a vylúčilo ľubovôľu pri rozhodovaní. Pacient má právo na rozhodnutie formulované v jednoduchej, jasnej a zrozumiteľnej podobe. Rozhodnutie musí obsahovať primerané zdôvodnenie obsahujúce skutkové a právne dôvody, pre ktoré bolo vydané.“ uvádza verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský.

Závery včerajšieho zasadnutia Rady vlády SR pre ľudské práva, národnostné menšiny a rodovú rovnosť

„Aby došlo k naplneniu práva pacientov, právnu analýzu problematiky, ako aj návrh uznesenia som predložil na 45. zasadnutie Rady vlády Slovenskej republiky pre ľudské práva, národnostné menšiny a rodovú rovnosť. Na tomto zasadnutí bol môj návrh podporený a súhlas vyjadril aj zástupca Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, za čo mu, aj v mene pacientov, ďakujem. Rada vlády uznesením odporučila Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky prostredníctvom svojich oprávnení akcionára zabezpečiť, aby VšZP pri rozhodovaní o právach poistenca dbala na dodržiavanie zákonných požiadaviek rozhodovacieho procesu, nerešpektovanie ktorých môže mať za následok aj porušenie základných práv a slobôd poistencov. Toto považujem za dobrý krok v dodržiavaní práv pacientov. Uplatňovanie zmien v postupoch VšZP budem sledovať a vyhodnocovať.“ uviedol verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský.

Redakciu informoval Branislav Gigac, hovorca verejného ochrancu práv