MUDr. Michal Piják o slovenskej liečbe covidu-19: “Od buka do buka”

Bratislava 9. marca 2021 (HSP/Foto:Facebook)

Lekár MUDr. Michal Piják, ktorého názory na súčasný stav slovenského zdravotníctva počas pandémie koronavírusu sme už priniesli niekoľkokrát, najnovšie okomentoval diskusnú reláciu odborníkov v televízii TA3, v ktorej podľa neho zazneli mnohé hodnotné a niektoré kontroverzné konštatovania

MUDr. Piják upozorňuje, že v uvedenej besede odznelo viacero zaujímavých a užitočných názorov, týkajúcich sa zlepšenia poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s COVID-19 v ambulancii všeobecného lekára. “Ide o veľmi aktuálnu problematiku, pretože s druhou vlnou pandémie v Európe sa navrhuje prechod od nemocničného prístupu k prístupu rodinného lekára s včasnou domácou liečbou, ktorá zabráni hospitalizácii, úmrtiu a dlhodobej starostlivosti.”

“Odporúča sa, aby národné pracovné skupiny riadiace manažment pacientov s COVID-19 na úrovni krajín zohľadňovali poznatky rodinných lekárov, asociácií pacientov s COVID-19, ktorí sa uzdravili. Problém vidím aj v tom, že neexistuje jednotná smernica, ktorej používanie by bolo záväzné pre všetky zdravotnícke zariadenia a rôzne pracoviská používajú vlastné varianty.”

Na druhej strane podľa MUDr. Pijáka používanie alternatívnych lacnejších a bezpečnejších spôsobov liečby môže byť prospešné, lebo umožňuje porovnať, ktoré odporúčania sú účinnejšie v znížení morbidity a mortality.

Dodáva, že na tvorbe oficiálnych smerníc sa totiž vo veľkej miere podieľajú “skorumpovaní poskokovia farmaceutických spoločností”, u ktorých dochádza k stretu verejného a osobného záujmu. “Vplyvom týchto osôb dochádza k tomu, že propagátori alternatívnych spôsobov liečby sú nechutným spôsobom ostrakizovaní a zosmiešňovaní. Typickým príkladom sú útoky na proponentov užívania ivermektínu, vysokých farmakologických dávok vitamínu C a D, u ktorých sa preukázali antivírusové účinky alebo používanie niektorých antibiotík s protizápalovými a imunomodulačnými účinkami, ako sú azitromycín a deriváty tetracyklínu.”

“Žiaľ, niektorí účastníci besedy, ktorých tu nebudem menovať, vyslovili aj niekoľko kontroverzných konštatovaní, ktoré sú v rozpore so súčasným stavom poznatkov, ako aj oficiálnych štandardov vydaných MZ SR. Čo je horšie, uplatnenie niektorých z týchto vyjadrení v klinickej praxi môže byť spojené s nielen s potenciálnym rizikom poškodenia zdravia, ale aj s vyšším rizikom šírenia infekcie v komunite.”

MUDr. Michal Piják považuje za najväčšiu chybu neprimerané zdôrazňovanie významu antibiotickej liečby a ordináciu kortikosteroidov v ambulanciách praktických lekárov. “V tejto súvislosti považujem za potrebné upozorniť, že takéto odporúčania by boli opodstatnené len v prípade, ak by sa jednalo o pacientov s ťažkým priebehom, ktorí by z nejakých dôvodov na vlastnú žiadosť odmietli hospitalizáciu, resp. by požadovali jej  predčasné ukončenie. Ak by mal niekto námietky, či som kompetentný vyjadrovať sa k tejto problematike, pripomínam, že okrem atestácii v vnútorného lekárstva, reumatológie, klinickej alergológie a imunológie, hepatológie, mám aj atestáciu zo všeobecného lekárstva určitý čas som vykonával aj prácu praktického lekára a 4 roky som ako lekár pracoval v Líbyi.”

“Jednou z mojich výhrad je aj nedostatočné posudzovanie závažnosti komunitne získanej pneumónie asociovanej s COVID-19 (CAP) a rozhodovanie o prijatí pacienta do ústavnej starostlivosti. CAP je hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti na celom svete. Klinický obraz CAP je rôzny a pohybuje sa od miernej pneumónie charakterizovanej horúčkou a produktívnym kašľom až po ťažkú pneumóniu charakterizovanú dýchacími ťažkosťami a sepsou. Vzhľadom na široké spektrum súvisiacich klinických príznakov je CAP súčasťou diferenciálnej diagnostiky takmer všetkých respiračných chorôb. U pacientov s pracovnou diagnózou CAP sú ďalšími krokmi v manažmente definovanie závažnosti ochorenia a určenie najvhodnejšieho miesta starostlivosti. Stanovenie závažnosti ochorenia je založené na klinickom úsudku a je možné ho doplniť použitím skóre závažnosti.”

Poznamenal, že najčastejšie používaným skóre závažnosti CAP je index PSI (Pneumonia Severity Index) a CURB-65. “Všeobecne sa uprednostňuje PSI, známe tiež ako PORT skóre pretože je najpresnejší a jeho bezpečnosť a účinnosť pri riadení klinického rozhodovania boli dostatočne overené. Skóre CURB-65 sú  však rozumnou alternatívou a mnohí lekári ho uprednostňujú, pretože je ľahšie použiteľný. Tri úrovne závažnosti (mierna, stredná a závažná) vo všeobecnosti zodpovedajú trom úrovniam starostlivosti:”

1. Ambulantná starostlivosť – Väčšina pacientov, ktorí sú inak zdraví s normálnymi vitálnymi funkciami (okrem horúčky) a nemajú obavy z komplikácií, sa považuje za pacientov s ľahkým zápalom pľúc a je možné ich liečiť ambulantne. Títo pacienti majú typicky skóre PSI I až II a skóre CURB-65 0 (alebo skóre CURB-65 1, ak majú vek> 65 rokov).

• Nemocničná starostlivosť – Pacienti, ktorí majú periférnu saturáciu kyslíkom <92 percent vzduchu v miestnosti (a významnú zmenu oproti východiskovej hodnote), by mali byť hospitalizovaní. Okrem toho by mali byť tiež všeobecne hospitalizovaní pacienti so skóre PSI ≥III a skóre CURB-65 ≥1 (alebo skóre CURB-65 ≥2, ak je vek> 65 rokov).

Pri hodnotení závažnosti klinických prejavov u pacientov u pacienta s COVID-19 a rozhodovaní o potrebe hospitalizácie sa najčastejšie používajú tieto kritéria:

• Závažná dýchavičnosť (dýchavičnosť v pokoji a narúšanie schopnosti hovoriť v celých vetách.
• Nasýtenie kyslíkom vzduchom v miestnosti ≤ 90 percent bez ohľadu na závažnosť dýchavičnosti.
• Zmeny mentálnych funkcii (napr. Zmätenosť, zmena správania, ťažkosti s rozrušením) alebo iné príznaky a príznaky hypoperfúzie alebo hypoxie (napr. pády, hypotenzia, cyanóza, anúria, bolesť na hrudníku naznačujúca akútny koronárny syndróm).

MUDr. Piják ďalej píše, že pacienti, ktorí spĺňajú vyššie uvedené kritériá, budú obvykle prijatí do nemocnice na interné zhodnotenie a manažment. V Spojených štátoch navrhuje panel s pokynmi na manažment podľa National Institutes of Health (NIH) COVID-19 hospitalizáciu pre pacientov s niektorým z nasledujúcich stavov: nasýtenie kyslíkom <94 percent vzduchu v miestnosti, dychová frekvencia> 30 dychov za minútu, PaO 2 / FiO 2 <300 mmHg alebo pľúcne infiltráty> 50 percent [ 60 ]. Zatiaľ čo väčšina pacientov s touto prezentáciou bude vyžadovať ústavnú starostlivosť, neexistujú pevne stanovené kritériá pre hospitalizáciu s COVID-19; kritériá sa líšia podľa krajiny, regiónu a dostupnosti špecifickej liečby COVID-19.

Ambulancie

Uviedol, že v diskusii na TA3 ho tiež prekvapilo, ako niektorým lekárom vadí vyzváňanie telefónov na ambulancii.  “Ja som na to zvyknutý, pretože na klinickej ambulancii, kde trávim časť môjho pracovného času pripadá jedna zdravotná sestra na piatich špecialistov, takže tých telefonátov bolo vždy neúrekom aj mimo koronakrízy. Súhlasím s názorom, že by bolo ideálne, keby pacienti s klinickými prejavmi mohli byť  osobne vyšetrení lekárom. Na druhej strane stále platí, že z epidemiologického hľadiska by sa návštevy pacientov v súčasnej situácii mali obmedziť na najnutnejšie prípady, tak ako to odporúčajú medzinárodne platné smernice.”

“Som toho názoru, že šikovný lekár, ktorý vie správne odobrať anamnézu by nemal mať problém správne odhadnúť, kedy je potrebné, aby bol pacient vyšetrený v zdravotníckom zariadení. Z hľadiska prevencie prípadných forenzných sporov by možno stálo zato,  keby sa telefonické kontakty nahrávali,  k čomu ale  neviem zaujať jednoznačné stanovisko.”

Niektorí experti odporúčajú, že ak je to klinicky vhodné, je všeobecne lepšie manažovať pacientov s podozrením na COVID-19 alebo s jeho potvrdením na diaľku prostredníctvom návštev. “Dočasné odporúčania týkajúce sa ambulantného manažovania pacientov s COVID-19 poskytujú Svetová zdravotnícka organizácia, Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) v Spojených štátoch, Národný inštitút zdravia a excelentnosti (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) vo Veľkej Británii, a niekoľko špičkových akademických lekárskych centier. Na porovnanie kontroverzných vyjadrení účastníkov besedy s oficiálnymi odporúčaniami MZ SR, uvádzam vybrané časti zo Štandardného postupu pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre dospelých počas pandémie COVID-19 (verzia 2 platná od dňa 21.1.2021).”

Zastaralá smernica

Vo vyhlásení uvedenej smernice sa uvádza, že vzhľadom na neustále prebiehajúce štúdie a intenzívny výskum v súvislosti so SARS-CoV-2 sú informácie publikované v nasledujúcom dokumente čerpané z dostupných slovenských aj zahraničných zdrojov publikovaných k dátumu 31. 12. 2020. Uvedená smernica predstavuje v podstate kompilát viacerých  preložených častí smernice vypracovanej Národným inštitútom  pre vynikajúce zdravie a starostlivosť UK (NICE). Žiaľ väčšina použitých citácii je staršieho dáta, dokonca z a apríla 2020.

“Žiaľ musím konštatovať, že smernica MZ SR je na dnešnú dobu absolútne nedostačujúca a nedá sa vylúčiť, že aj toto môže byť jednou príčin, prečo patrí SR patrí medzi krajiny s najvyššou úmrtnosťou na COVID-19.   Keďže som si nie istý, či medzičasom nebola v SR vydaná aktualizácia tejto smernice, pripájam ku každému odseku stručný komentár, v ktorom som sa sústredil na hlavné nedostatky, ktoré sa tykajú manažmentu tejto choroby.”

1. ANTIKOAGULAČNÁ A ANTIAGREGAČNÁ LIEČBA (Smernica MZ SR)

Všeobecne:

• U nehospitalizovaných nerizikových pacientov z hľadiska VTE s ochorením COVID-19 sa nemá začať antikoagulančná ani protidoštičková liečba ako prevencia venózneho tromboembolizmu (VTE) alebo arteriálnej trombózy, pokiaľ nemá pacient iné indikácie na liečbu alebo sa nezúčastňuje klinického výskumu.
• U nehospitalizovaných a nekomplikovaných pacientov s COVID-19 v súčasnosti neexistujú žiadne údaje na podporu sledovania koagulácie (napr. D-diméry, protrombínový čas, počet krvných doštičiek, fibrinogén).

1. ATIBIOTICKÁ LIEČBA (Smernica MZ SR)

Všeobecne:

• Profylaktická terapia antibiotikami u pacientov s COVID- 19 bez komplikácie bakteriálnou superinfekciou nie je odporúčaná.
• Pri ochorení COVID- 19 vysoké hladiny C-reaktívneho proteínu nemusia nevyhnutne znamenať, že zápal pľúc je spôsobený skôr baktériami ako COVID-19.

1. Počas terajšej pandémie COVID-19 bola väčšina pneumónií vírusová. Bakteriálna koinfekcia sa vyskytuje u menej ako asi 10% pacientov s COVID-19. Pretože zápal pľúc COVID-19 je spôsobený vírusom, antibiotiká sú neúčinné, pokiaľ nedošlo k bakteriálnej superinfekcii. Nevhodné použitie antibiotík môže znížiť ich dostupnosť, može viesť k antimikrobiálnej rezistencii a k infekcii Clostridium difficile. Pri indikácii antibiotickej terapie upozorníme pacienta na nutnosť užívania probiotík s časovým odstupom ad ATB terapie.
2. V prípade indikácie antibiotickej terapie sa výber konkrétneho antibiotika riadi racionálnou farmakoterapiou komunitne alebo nozokomiálne získaných pneumónií za prísneho rešpektovania indikácií a kontraindikácií podľa SPC. Pri ambulantnej liečbe by mali byť antibiotiká nasadené najneskôr do 8 hodín od stanovenia diagnózy. Pri uspokojivom priebehu ponechávame antibiotickú liečbu 7 – 10 dní, pri podozrení na atypické agens 14 – 21 dní. Po 2.- 3. dňoch je potrebné skontrolovať pacienta za účelom posúdenia efektivity liečby, v prípade nelepšenia sa stavu je indikovaná zmena ATB. Frekvencia kontrol pacienta sa odvíja od klinického stavu pacienta. Začínať „preventívne“ samostatne Azitromycinom nemá oporu aj pre jeho vyššie nežiadúce účinky pri súčasných známych dôkazoch.
3. RTG vyšetrenie hrudníka je indikované, ak očakávaný nález vedie k zmene diagnostického alebo terapeutického postupu. Pri očakávaných nálezoch pri bronchopneumónii je potrebné mať na zreteli, že ani negatívny nález na RTG hrudníka nevylučuje prítomnosť vírusovej bronchopneumónie (verifikácia nutná CT vyšetrením).
4. Je nutné individuálne zvážiť aj prípadný prínos včasného kontrolného RTG hrudníka, pretože aj pri výlučne vírusovom zápale pľúc infiltratívne zmeny pretrvávajú pomerne dlho.

Rozlíšenie vírusovej a bakteriálnej pneumónie:

Vírusová pneumónia COVID-19 môže byť pravdepodobnejšia, ak pacient:

• má typické príznaky COVID-19 v anamnéze v trvaní cca týždeň
• má silnú bolesť svalov (myalgiu)
• má stratu čuchu (anosmia)
• má dyspnoe, ale nemá pleuritické bolesti
• má v minulosti expozíciu známemu alebo podozrivému COVID-19, ako je napríklad domácnosť alebo kontakt na pracovisku.

Bakteriálna príčina zápalu pľúc môže byť pravdepodobnejšia, ak pacient:

• sa rýchlo zhoršuje už po niekoľkých dňoch príznakov
• nemá v anamnéze typické príznaky COVID-19
• má pleuritické bolesti
• má hnisavé spútum
• ktorý sa po inicálnom zlepšení pri trvaní choroby viac ako 14 dní, opäť udáva zhoršenie stavu v zmysle vzostupu horúčky a produktívneho kašľa

Kedy zvážiť indikáciu podávania ATB:

• pravdepodobná príčina je bakteriálna alebo
• nie je jasné, či je príčina bakteriálna alebo vírusová a pacient je rizikový z hľadiska rozvoja bronchopneumónie
• je vysoké riziko komplikácií kvôli veku a komorbiditám, pacient má už existujúcu komorbiditu, ako je imunosupresia alebo významné kardiovaskulárne alebo pľúcne ochorenie (napríklad bronchiektázie alebo CHOCHP) alebo mali v minulosti závažné ochorenie po predchádzajúcej pľúcnej infekcii.

Komentár MUDr. Pijáka: Na základe súčasných obmedzených dôkazov, veľká väčšina pacientov s potvrdeným COVID-19 prítomných v nemocnici nemá, alebo sa u nich nevyvinie bakteriálna súbežná infekcia. Uvádzané percentá potenciálnych bakteriálnych koinfekcii dýchacích ciest po prijatí boli 3,5% v kohortových štúdiách hlásiacich kultiváciou potvrdené koinfekcie, ale kvalita dôkazov a teda presnosť týchto percent je veľmi nízka. Na základe v súčasnosti dostupných dôkazov a zásad používania antibiotík sa odporúča obmedziť užívanie antibakteriálnych liekov u pacientov s respiračnou infekciou získanou v komunite a s preukázanou alebo vysokou pravdepodobnosťou COVID-19. Týka sa to najmä pacientov s miernym alebo stredne ťažkým ochorením dýchacích ciest na základe klinického posúdenia.”

“Podľa najnovších odporúčaní u pacientov s COVID-19 a podozrením na bakteriálnu súbežnú infekciu po zlepšení znakov, symptómov a zápalových markerov by pravdepodobne stačila päťdňová antibiotická liečba. Hladiny prokalcitonínu by sa mohli použiť na podporu skrátenia trvania antibakteriálnej liečby u pacientov so sepsou, ak je nejasné optimálne trvanie antibiotickej liečby.”

Uvedené stanovisko podľa lekára potvrdzujú aj výsledky nedávneho systematického prehľadu a metaanalýzy, hodnotiaci pacientov s COVID-19 v prvých 6 mesiacoch globálnej pandémie a ktorý preukázal,  že takmer tri štvrtiny pacientov dostávali antibiotickú liečbu. “Predpisovanie bolo vyššie u starších vekových skupín a u pacientov s vyššou závažnosťou ochorenia, čo bolo poznačené podielom pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu a smrteľné infekcie. V súlade s prezentovanými  údajmi sa miera bakteriálnej koinfekcie pre SARS-CoV-2 odhaduje medzi 6,1% a 8,0%. Predpisovanie antibiotík je ako také, významne vyššie, ako prevalencia bakteriálnej súbežnej infekcie, čo naznačuje, že je zbytočné predpisovať veľké množstvo antibiotík.”

“Zvyšuje sa tak riziko preventabilného poškodenia vrátane nežiaducich udalostí, infekcie vyvolanej Clostridium difficile a antimikrobiálnej rezistencie. Iná nedávna štúdia zistila, že aj keď sa zdá, že riziko koinfekcie je nižšie u pacientov so SARS-CoV-2 ako u pacientov s chrípkou,  zistenia  vyvolávajú podobné, ak nie väčšie obavy z nadmerného užívania antibiotík ako u pacientov s chrípkou. V priemere sa odhaduje na 23% hospitalizovaných pacientov s chrípkou bakteriálna koinfekcia zatiaľ čo užívanie antibiotík tento odhad vysoko prevyšuje. V kohortovej štúdii s 322 hospitalizovanými pacientmi s chrípkou dostávalo 65,5% pacientov pri prijatí antibiotiká a 34,5% z nich pokračovalo bez dôkazu bakteriálnej infekcie.”

Piják uviedol, že osobitnú pozornosť si zasluhuje širokospektrálne antibiotikum, azytromycin (AZM), ktorý má protizápalové vlastnosti a ktorý by mohol mať potenciál na zlepšenie výsledkov manažmentu u pacientov liečených v domácom prostredí. “Existujú názory, že výskumné inštitúcie by mali rodinným lekárom poskytovať potrebnú podporu pri poskytovaní včasnej domácej liečby AZM +/- Zn pod prísnym vedením. Aj keď prevaha dôkazov naznačuje, že pri liečbe liekom COVID-19 neexistuje žiadny prínos hydroxychlorochínu, menej štúdií hodnotilo azitromycín.”

“Azitromycín sa bežne používa na bakteriálne infekcie dýchacích ciest a môže potenciálne liečiť alebo predchádzať súčasnej infekcii SARS-CoV-2. Azitromycín môže mať tiež antivírusovú aktivitu proti niektorým RNA vírusom. Okrem SARS-CoV-2 sa azithromycín sa ukázal ako účinný in vitro proti vírusom Zika a rinovírusu, a mohol by mať antivírusové účinky na bunkách bronchiálneho epitelu. Azitromycín sa tiež ukázal ako imunomodulačný, a môže znížiť exacerbácie pri chronických ochoreniach dýchacích ciest. Azitromycín je široko dostupný a má vynikajúci bezpečnostný profil; teda ak sa ukáže ako efektívny, mohol by  ľahko rozšíriť ako liečba prvej línie u pacientov s COVID-19.Výsledky programu COALITION II sú dôležitým príspevkom k randomizovaným skúškam hodnotiacim terapeutiká pre COVID-19. Žiaľ, zatiaľ nie sú dostatočné dôkazy, že by pridanie azitromycínu k existujúcim štandardným režimom starostlivosti zlepšilo výsledky. Ďalšie placebom kontrolované štúdie s hospitalizovanými pacientmi a skôr v priebehu choroby by posilnili dôkazy a poskytli komplexné pochopenie úlohy azitromycínu v COVID-19.”

Vzhľadom na potenciálne riziko antimikrobiálnych vedľajších účinkov AZM u pacientov s vysokým rizikom vzniku nežiaducich účinkov súvisiacich s jeho užívaním sa ako alternatíva navrhuje doxycyklín. “Doxycyklín (a ďalšie tetracyklínové látky, ako je minocyklín), vykazujú imunomodulačný účinok, antivírusovú aktivitu in vitro proti niekoľkým RNA vírusom a tiež vedie k klinickému zlepšeniu a zvráteniu cytokínovej búrky pri infekcii horúčkou dengue.”

“Zdá sa, že antivírusový účinok je sprostredkovaný účinkom tetracyklínov na hostiteľský antivírusový proteín Zinc-Finger (ZAP), ktorý je dôležitý pri obrane hostiteľa pred RNA vírusmi. Hostiteľský antivírusový proteín Zinc-Finger (ZAP) priamo interaguje so špecifickými vírusovými sekvenciami RNA a potláča transláciu cieľovej mRNA. Predklinické štúdie preukázali, že tetracyklíny (doxycyklín, minocyklín a iné tetracyklíny alebo ich deriváty) môžu indukovať nadmernú expresiu ZAP, a tým vyvolávať antivírusový účinok a potlačenie rôznych RNA vírusov, čo sa predtým vyskytovalo u vírusov Ebola a Zika.”

“Niekoľko štúdií, podobne ako v prípade COVID-19, poukázalo na ústrednú úlohu, ktorú hrá cytokínová kaskáda v patogenéze horúčky dengue a hemoragickej horúčky, ktorá vedie k cytokínovým búrkam. Je pozoruhodné, že doxycyklín poskytuje protizápalový účinok znížením prozápalových cytokínov, interleukínu (IL) -6 a TNF-alfa, u pacientov s hemoragickým účinkom dengue (DHF). Klinická štúdia skúmajúca vplyv doxycyklínu na pacientov s vírusovou infekciou dengue preukázala zlepšenie pacientov v študovanej skupine s rýchlou remisiou príznakov DHF.  Vzhľadom na uvedené účinky sa navrhuje, aby sa zvážilo podávanie  doxycyklínu (alebo iných derivátov tetracyklínu) ako ďalšej látky s hydroxychlorochínom, najmä u starších pacientov s viacerými zdravotnými stavmi a u tých, ktorí sú vystavení riziku závažného predĺženia QTc sekundárne po liekových interakciách. Sú potrebné ďalšie štúdie o navrhovaných kombináciách, pretože kombinácie môžu pôsobiť synergicky ako antivírusová terapia proti SARS-CoV-2, ale môžu tiež zabrániť  baktériálnym superinfekciám pri vírusových pneumóniach,  ako je napríklad Staphylococcus aureus.

Kortikoidy

III. LIEČBA KORTIKOIDMI (Smernica MZSR)

Všeobecne:

1. Kortikosteroidy u ambulantne liečených pacientov pri infekcii COVID- 19 nie sú štandardne indikované (iba v skupine pacientov bez možnosti oxygenoterapie ev. príjmu do nemocnice a na indikáciu infektológa).
2. Platí aj naďalej, že z liečby profitujú pacienti s potrebou kyslíkovej podpory (t.č. spravidla hospitalizovaní), avšak u pacientov, ktorí sa významne zhoršujú v domácej starostlivosť bez možnosti O2 podpory, resp. pri poklese saturácie a pri nemožnosti hospitalizácie je podávanie KS na zváženie.
3. Ak je v hraničných situáciách potrebné kortikoidy podať, alebo je pacient na kortikoterapii prepustený z hospitalizácie, je nutná pri dlhšom podávaní ako 10 dní následná kontrola pacienta pre možné nežiadúce účinky KS uvedené v SPC (napr. KVS- bradykardia, AV blok, zvýšenie krvného tlaku, mineralogram a pod.). Medzi najčastejšie NÚ bez ohľadu na dávkovanie, či dĺžku podávania KS patria aj psychiatrické poruchy napr. vážne zmeny nálad, avaskulárna nekróza, či možnosť aktivácie herpes zoster u imunokompromitovaných pacientov). KS zvyšujú riziko TECH, u predisponovaných pacientov majú nežiadúce GIT účinky.
4. U pacientov bez dyspnoe a/alebo potreby oxygenoterapie podávanie kortikoidov neviedlo k zlepšeniu prognózy alebo priebehu ochorenia. U týchto pacientov by teda prevážili riziká v spojitosti s nežiadúcimi účinkami kortikoidov.

Dexametazon 6 mg sa má podávať 10 dní .- podáva sa raz denne.

Celková denná ekvivalentná dávka k dexametazónu 4 – 6 mg (orálne alebo intravenózne):

• Prednison 40 mg podávajte jedenkrát denne alebo v dvoch rozdelených dávkach denne
• Metylprednizolón 32 mg podávajte jedenkrát denne alebo v dvoch rozdelených dávkach denne
• Hydrokortizón 160 mg , podať na dve až štyri rozdelené dávky denne, použiť len v krajnej možnosti
• Nezabudnúť pridať aj PPI

5. Pre rozhodovanie o diagnostickom a liečebnom postupe je najdôležitejší klinický stav pacienta.

Komenzár MUDr. Pijáka: “Na riziko odporúčania kortikoidov u pacientov s COVID-19 liečených doma som detailne upozornil v tomto statuse. Okrem iného som v ňom uviedol: Hlavný problém vidím v tom, že z uvedeného vyjadrenia nevyplýva jednoznačne, že symptomatickí pacienti so závažnejším klinickými prejavmi, by sa mali liečiť v nemocnici a nie ambulantne. Odporúčať podávanie kortkoidov pacientom liečených ambulantne a hlavne tvrdenie, že „keď sa dá ten celkový kortikoid, tak ten nič nepokazí“ môže u časti laickej verejnosti náchylnej na samoliečbu vyvolať pocit, že ide o bezpečnú liečbu a budú tieto prípravky užívať svojvoľne.”

“Ak takýto nezmysel potvrdí aj iný lekár, tak je katastrofa na streche. Napr. exminister Zajac v nedávnej relácii Braňo Závodský Naživo zo dňa 24. 2. sa vyjadril v tom zmysle, že veď kortikoidy sa bežne užívajú ambulantne a preto ich možno smelo podávať aj pacientom s covidom. Je síce pravda, že kortikoidy sa široko používajú aj ambulantne, ale nie pri takej infekčnej chorobe ako je covid, pretože zatiaľ pre to nie sú dôkazy. Upozornil som aj na to, že v smernici NIH sa tiež odporúča monitorovať nepriaznivé účinky a liekové interakcie pri liečbe kortikoidmi.

• Lekári by mali starostlivo sledovať pacientov s COVID-19, ktorí dostávajú dexametazón, z hľadiska nežiaducich účinkov (napr. hyperglykémia, sekundárne infekcie, psychiatrické účinky, avaskulárna aseptická nekróza, glaukóm).
• Dlhodobé užívanie systémových kortikosteroidov môže zvýšiť riziko reaktivácie latentných infekcií (napr. vírus hepatitídy B [HBV], herpesvírusové infekcie, strongyloidóza, tuberkulóza). Atď.