Analýza pádu AN-24 (1): Leteli piloti podľa stôp alebo metrov? Uskutočnili teplotný prepočet pre mínusové teploty?

Bratislava 11. apríla 2019 (HSP/Foto:TASR-František Iván)

V rozhovore kapitán aerolínií a vojensko-bezpečnostný analytik Peter Švec nám už ozrejmil niektoré indikátory, ktoré mohli viesť k pádu vojenského lietadla AN-24 pri maďarskej obci Hejce (viac v článku). Keďže išlo len o stručné uvedenie do problematiky, postupne vám prinesieme niektoré časti jeho analýzy, v ktorých opisuje faktory, ktoré mohli ovplyvniť najväčšiu tragédiu v histórii slovenského letectva. Prvá časť sa venuje faktoru teplotnej opravy pre mínusové teploty a indíciu dôvodu pochybenia – sklesania pod minimálnu bezpečnú výšku

Faktor teplotnej opravy pre mínusové teploty

Pozrime sa teraz na to, čo pri správnom uplatnení mohlo predstavovať veľmi zásadnú záchrannú sieť pred nešťastím. Asi takto by vyzerala časť opravnej tabuľky teplotnej chyby barometrického výškomera:

Prečo je nutné sa tomuto faktoru venovať?

Pre túto konkrétnu katastrofu bola vonkajšia teplota na letisku v čase katastrofy pravdepodobne až -15 °C. Nadmorská výška miesta nárazu do terénu je 747 metrov. K tomu treba prirátať výšku porastu, určite okolo 20 metrov. To dáva dovedna minimálne 767 metrov. V prepočte je to takmer presne 2500 stôp (762 metrov). Čiže v prepočte nadmorská výška tzv. „rovinky“ pred začiatkom klesania na elektronickej zostupovej osi.

V čase nárazu letelo lietadlo podľa indícií z charakteru poškodenia trosiek takmer v horizonte. Je málo pravdepodobné, že by to bola náhoda. Rozdiel medzi nadmorskou výškou prahu pristávacej dráhy letiska Košice (739 stôp = 225 metrov) a nadmorskou výškou „rovinky“ (2500 stôp) je 1761 stôp (537 metrov).

Interpoláciou si môžeme vypočítať požadovanú opravu nadmorskej výšky, do ktorej posádka mala klesať namiesto publikovanej nadmorskej výšky „rovinky“. Chvíľu budem robiť prepočty len v stopách, konečný prepočet na metre nám vyjde z výsledku hodnoty opravy. Tá hodnota naozaj nie je bezvýznamná.

Pre riadok -10 °C je rozdiel 50 stôp opravy medzi 1500 a 2000 stopami rozdielu nadmorskej výšky, čiže pre 1761 sme mierne nad polovicou rozdielu opravy. Oprava bude potom plus 26 stôp oproti hodnote pre rozdiel 1500 stôp, čiže oprava má byť +176 stôp.

Rovnako pre teplotu -20 °C je potom rozdiel 70 stôp opravy medzi 1500 a 2000 stopami rozdielu sme tiež mierne nad polovicou opravy. Čiže oprava pre túto teplotu bude plus 37 stôp oproti hodnote pre rozdiel 1500 stôp. Oprava má byť +247 stôp.

Keďže teplota bola presne -15 °C, interpolácia bude v strede medzi hodnotami 176 a 247 stôp. Znamená to, že výsledná hodnota opravy bude o 36 stôp viac ako nižšia hodnota interpolácie z tabuľky. Výpočet nie je komplikovaný, ale vyžaduje si čas.

Výsledok je pre konkrétne podmienky v čase katastrofy 212 stôp (65 metrov) opravy. O niečo menej, ale s istotou do plusu, ak bola teplota na letisku v čase katastrofy o niečo vyššia.

V praxi to znamená, že posádka v uvedenej teplote nemala udržiavať (klesať do) 2500 stôp (762 metrov). Ale mala mať upravenú nadmorskú výšku rovinky o 212 stôp (65 metrov) vyššie. Výsledok mal byť 2712 stôp (827 metrov). Táto by bola na metrickom barometrickom výškomere lietadla zaokrúhlená na najbližších 50 metrov nahor, teda na 850 metrov. Tým by vznikla rezerva ešte o ďalších 75 stôp navyše na hodnotu 2787 stôp.

Túto tabuľku a jej použitie si nevymýšľa posádka a nemá ju v hlave. Tabuľku s návodom na použitie vydáva vždy prevádzkovateľ (inštitúcia), ktorý zabezpečí výcvik na správne vykonávanie výpočtov. Zabezpečí aj mechanizmy dozoru nad realizáciou tejto povinnosti v praxi. Keby inštitúcia vedela, čo nevedela (v mnohých aspektoch dodnes nevie, čo nevie), tak posádka by zastavila klesanie v nadmorskej výške 2712 stôp. V skutočnosti v nadmorskej výške takmer 2800 stôp. Prečo?

Keďže s pravdepodobnosťou rovnajúcou sa istote leteli podľa metrických výškomerov, tak by to bolo 850 metrov. Po prepočte na metre podľa metrového výškomera by bola táto hodnota zaokrúhlená smerom nahor (vždy do bezpečnejšej hodnoty). Namiesto vyrovnávania v nadmorskej výške okolo 762 metrov by boli vyrovnávali nad stromami v mieste nárazu do prvých stromov o 88 metrov vyššie v nadmorskej výške 850 metrov.

Paradoxne, vzhľadom na nadmorskú výšku nárazu je isté, že v tom čase barometrické ukazovatele mali ukazovať určitú nadmorskú výšku (podľa tlaku tzv. QNH = tlak prepočítaný na hladinu mora). Táto by mala potvrdzovať tieto teoretické výpočty. Tým by posilnila platnosť úvah, ktoré prezentujem. Pretože tieto majú charakter hypotéz a môže ich potvrdiť, alebo vyvrátiť, len vyšetrovanie.

Ibaže, pokiaľ sa takéto úvahy, prepočty a závery v utajenej správe z vyšetrovania nenachádzajú, tak je to jednoznačný dôvod na obnovenie odborného vyšetrovania leteckej katastrofy. Keď už pre nič iné, tak prinajmenšom preto, lebo dokazuje nekvalifikovanosť vyšetrovania.

Je pravdou, že na výšku „rovinky“ mohla posádka v skutočnosti začať klesať až po preletení „radiálu“ 151° od košického navigačného zariadenia VOR (KSC na mapke), ktorý definoval minimálnu bezpečnú sektorovú nadmorskú výšku 4100 stôp (1250 metrov).

Dovtedy mali udržiavať nadmorskú výšku (nastavenie tzv. QNH tlaku) 4100 stôp, prepočítanú na metre. Ešte aj táto by musela byť opravená o teplotnú chybu. Čiže o dvojnásobnú opravu v porovnaní s nadmorskou výškou 2500 stôp, keďže rozdiel výšok bol dvojnásobný.

Klesať by v prípade, že by zostali v podmienkach letu podľa prístrojov, mohli dokonca až potom, keď by leteli približne v kurze pristávacej dráhy. Lebo aj minimálna sektorová nadmorská výška v južnom sektore (čiže aj na osi pristávacej dráhy) je 3700 stôp (1128 metrov). Zostup na opravenú nadmorskú výšku „rovinky“ mohli robiť len v ochrannom pásme približovacieho manévru. Toto všetko posádka evidentne nedodržala. Rozhodujúca otázka znie PREČO. Nie ČI a KTO

Indície dôvodu pochybenia – sklesania pod minimálnu bezpečnú výšku

Je nepochybné, že posádka v presvedčení, že vidí, to znamená že letí vizuálne, podklesala pod minimálnu bezpečnú nadmorskú výšku. Tento fakt sa nedá spochybňovať. Tento typ bezprostrednej príčiny leteckej katastrofy sa odborne nazýva, ako už vieme, CFIT. Znovu pripomeniem, že v preklade ide o riadený náraz do terénu – je na to aj schválená a zaužívaná definícia.

Ale prečo si mohla dovoliť prechod na vizuálny let, to už veľmi podozrivo vykazuje znaky, že ide o dôsledok veľmi nezdravej a nebezpečnej organizačnej kultúry. V rámci hypotéz sa vyšetrovacia správa mala pýtať na iné hypotetické možnosti, popisujúce „PREČO“ posádka sklesala pod minimálnu bezpečnú nadmorskú výšku (nie ČI sklesala – to je isté, inak by do terénu nenarazili).

Ak sa v utajenej vyšetrovacej správe tento termín (presne a doslova) nepoužíva, dokonca ak tam chýba odvolávka na medzinárodne uznávaný obsah takejto bezprostrednej príčiny, potom je to ďalší dôkaz nekvalifikovanosti vyšetrovania a ďalší jednoznačný dôvod na obnovenie odborného vyšetrovania.

Rovnako je takým dôvodom aj fakt, ak v správe chýbajú nespochybniteľne vyvrátiteľné závery o skúmaní iných príčin, PREČO podklesali pod minimálnu bezpečnú nadmorskú výšku.

Napríklad možná porucha alebo chybný prenos barometrických výškomerov, alebo nesprávny prepočet stôp na metre. Ak by sa nedal vyvrátiť predpoklad nesprávneho čítania barometrických výškomerov, znovu by správa musela obsahovať odpovede na hypotetické možnosti „PREČO“ bolo čítanie alebo prenos nesprávne.

Indíciou je už samotné dôvodné podozrenie na rozdielne hodnoty, ktoré ukazuje záznamník letových údajov a výškou nárazu do terénu. To by mohlo indikovať neoprávnenú a nekvalifikovanú inštaláciu niektorých zariadení pri modernizácii lietadla. Ak to v utajenej správe chýba, tak by znovu išlo jednoznačne o dôvod na obnovenie odborného vyšetrovania.

Ak sa to laickému čitateľovi javí ako poriadny šalát, vôbec sa nemýli. Aj pre skúsených pilotov je to často zmätočné a musia si zobrať kalkulačku aj tabuľky, kúsok papiera, a prepočítať. Aj po desiatkach rokoch lietania podľa stopových výškomerov nikdy pri jednom lete nepoužívam obidve hodnoty. Keď hlásim letovú hladinu v metroch pre cestujúcich z kontinentálnych európskych krajín, len na pár sekúnd si prepnem doplnkový metrový ukazovateľ a potom ho vypnem.

Často trvá roky, kým si pilot na tieto prepočty zvykne. Metrové aj stopové barometrické výškomery v jednom lietadle sú všade v kvalitných a zdravých leteckých kultúrach a organizáciách zakázané. Bola to „špecialita“ nezdravých organizačných kultúr práve v našej časti sveta. O tom nerozhoduje pilot, ale formálne „ministerské komisie“ (čo je iná časť indikátorov nezdravej inštitucionálnej kultúry), alebo modernizačná/vyzbrojovacia sekcia ministerstva.

Peter Švec, z kapitoly pripravovanej knihy

Ing. Peter Švec, p.s.c. (post staff college), RCDS, v súčasnosti pôsobí ako kapitán a inšpektor linkových preskúšaní Boeingu 737 v nízkonákladových aerolíniách.

Je iniciátorom a signatárom dokumentu Nitrianska deklarácia, ten je zároveň vyjadrením jeho programového nazerania na realitu. Je známy ako nezávislý bezpečnostno-vojenský analytik, ako aj expert na letovú bezpečnosť.

Je absolventom dvoch prestížnych britských vojenských akadémií. V roku 1995 ako jediný Slovák v histórii absolvoval operačný „Veliteľský a štábny kurz pozemných síl“ v Štábnej akadémii v meste Camberley v grófstve Surrey pri Londýne, po ktorej absolvovaní mu bol priznaný uznávaný certifikát a oprávnenie uvádzať si „p.s.c.“

Je hlavným autorom niekoľkých strategických doktrín, ktoré boli prvými doktrinálnymi dokumentmi svojho druhu v histórii Slovenska. Bol považovaný za neoficiálneho otca vojenských reforiem na začiatku nášho tisícročia.